Resposta direta
Glosa médica é a recusa, total ou parcial, do pagamento de um item apresentado no faturamento à operadora de saúde. Ela pode ser administrativa (falha de documentação, autorização ou prazo), técnica (divergência sobre o procedimento, material ou medicamento realizado) ou linear (corte aplicado pela operadora sem análise item a item). Depois de identificada no demonstrativo, a glosa deve ser analisada por motivo e, quando houver fundamento contratual e documental, respondida por meio de recurso dentro do prazo previsto no contrato com a operadora.
Tipos de glosa mais comuns
As glosas costumam ser classificadas em três grupos. A separação importa porque cada tipo exige uma resposta diferente e nem todos os motivos são passíveis de recurso.
- Administrativa: falta de autorização, dados divergentes na guia, envio fora do prazo, ausência de documento exigido pela operadora.
- Técnica: divergência sobre o procedimento executado, quantidade de materiais e medicamentos, compatibilidade entre códigos ou justificativa clínica insuficiente.
- Linear: corte aplicado de forma padronizada pela operadora, sem análise individual de cada item da conta.
Por que a glosa acontece
A maior parte das glosas administrativas tem origem antes do envio da conta: um campo preenchido de forma incompleta, uma autorização que não foi anexada, um código informado sem correspondência com o que foi executado. São falhas de processo, não de mérito clínico.
Já as glosas técnicas normalmente envolvem interpretação: a operadora entende que determinado item não se justifica no contexto do atendimento. Nesses casos, a documentação clínica é o que sustenta o recurso.
Como analisar e recorrer
O recurso começa pela leitura do demonstrativo de pagamento, onde constam os itens glosados e o motivo informado pela operadora. Cada motivo precisa ser confrontado com a guia enviada, com a documentação do atendimento e com as regras do contrato.
Quando há fundamento, o recurso é elaborado item a item, com a justificativa correspondente e os documentos que a sustentam, e protocolado dentro do prazo definido em contrato. Recursos genéricos, sem vínculo com o motivo apresentado, tendem a ser mantidos como glosa.
- Identificar cada item glosado e o motivo informado no demonstrativo
- Confrontar o motivo com a guia, a autorização e a documentação do atendimento
- Separar o que tem fundamento para recurso do que não tem
- Elaborar o recurso por item, com justificativa e documento anexo
- Protocolar dentro do prazo contratual e acompanhar a resposta
Como reduzir glosas no ciclo seguinte
Recorrer é necessário, mas é uma ação corretiva. O ganho maior vem de usar os motivos recorrentes como indicador: se um mesmo motivo aparece todo mês, existe uma falha de processo antes do envio que pode ser corrigida.
Conferência das guias antes do envio, controle de autorizações e acompanhamento dos prazos de cada operadora reduzem a incidência de glosas administrativas — que são, na prática, as mais evitáveis.